小儿利斯特菌病

流行病学：单核细胞增多性利斯特菌在自然界广泛分布，已知羊、牛等42种哺乳动物与22种禽类可被感染，可从鱼类、蜱类、蝇类及甲壳动物分离该菌，并可引起多种动物发病，是反刍动物脑炎及流产的常见原因。1%～5%的正常人及10%～20%的屠宰场工作人员为无症状肠道带菌，病菌由消化道排出，广泛污染泥土、水及周围环境。主要通过奶酪、牛奶、冰淇淋、生牛排、羊排及生菜等食品经口传播；病菌可通过眼及破损皮肤、黏膜人体。本病多为散发性感染，多见于夏末秋初。易感者为新生儿、孕妇及40岁以上成人。男女发病无差别。

病因：单核细胞增多性利斯特菌病为革兰阳性杆菌，兼性厌氧，无芽孢。长1～3μm，有鞭毛及动力。在多种培养基中生长，耐碱不耐酸。最适宜的培养温度为35～37℃，低于4℃生长较差，能发酵多种糖类，产酸不产气，过氧化氢酶阳性，甲基红及V-P反应阳性。在含血清的葡萄糖蛋白胨水中能形成粘多糖荚膜。在血琼脂平板上可产生溶血环。在脑脊液标本中成对排列，形如球菌，可误为肺炎球菌。当革兰染色过度脱色其形状又如流感杆菌，有时与类白喉杆菌也极易混淆，则需按其生化特性等作鉴别。

发病机制：病菌自胃肠道侵入后，由小肠微绒毛的上皮细胞内摄作用所摄取，感染巨噬细胞，并随巨噬细胞播散至全身。李斯特菌可产生溶血素，后者可与细胞膜的胆固醇结合，并引起巨噬细胞的死亡。病菌和结核分枝杆菌、沙门菌相似，是细胞内寄生菌，可以在单核-巨噬细胞内繁殖，多种因素能影响李斯特菌在细胞内生长及致病，如铁化合物、过氧化氢酶、过氧化物歧化酶、细菌表面成分及溶血素等。宿主对这类细菌的杀灭作用主要依靠细胞免疫。实验证明，小鼠感染李斯特菌后，在脾脏和局部淋巴结引起T细胞的母细胞转化和繁殖。这种细胞如被动转移至正常小鼠，可使后者抵抗李斯特菌的致死性感染；而血清则不能被动转移抗病能力。T细胞的特异保护能力依赖于巨噬细胞。巨噬细胞在致敏的T细胞作用下，可迅速动员至炎症部位，吞噬致病菌，并增强杀灭致病菌的能力。动物实验还证明，应用肾上腺皮质激素和(或)细胞毒药物可有效地抑制细胞免疫，使受小剂量李斯特菌感染的动物死亡。

    孕妇受染后本身病情很轻，但如通过胎盘或产道传播给胎儿或新生儿时，常引起后两者严重感染。胎儿病理检查可见全身各脏器有播散性、多发性针尖大小黄白色小脓肿，在肝脏最为显著，其次为脾、肾上腺、肺、胃肠道、中枢神经系统等。镜检有坏死灶和大量中性粒细胞及单核细胞浸润。坏死区及其周围可发现革兰阳性杆菌。脑膜炎患者尸检所见为化脓性软脑膜炎和室管膜炎，常伴有脾充血肿大，肝、肾上腺和肺有局灶性坏死和炎症。

临床表现：多见于新生儿及免疫缺陷病儿。新生儿病例可分为早发型和晚发型。早发型出现于出生后数天之内同时可见败血症和肺炎，偶可并发脑膜炎、患者的母亲常在分娩前数周患流感样病症、分娩时母亲可有发热，羊水可染绿色或棕色、新生儿往往早产，皮肤常见广泛性脓疱疹，同时可出现发热、嗜睡、腹泻、呼吸困难，偶见心肌炎、晚发型多见于足月儿出现在生后1～6周，症状较轻。几项重点症状列举如下：

    1.脑膜炎  主要见于婴儿及新生儿，但近年来成人患者有所增加。

    临床表现与其他细菌性脑膜炎相似。一般起病急，发热多在39℃以上、脑膜刺激征明显，常伴有意识障碍，如木僵、谵妄、昏迷等，亦可发生抽搐、展神经及面神经麻痹亦不少见甚至可累及多对脑神经。亦有出现肢体瘫痪和小脑功能障碍者。同时可伴有败血症。

    患者周围血中白细胞总数和中性粒细胞增多。脑脊液白细胞数百至数千，以多核细胞为主、偶亦可以单个核细胞为主。蛋白质增高糖量降低。脑脊液涂片可见小的革兰阳性杆菌，如前所述，本菌单从形态上易误诊。确诊主要根据细菌培养。血及脑脊液可分离到本菌，但需注意，本菌生长缓慢(2～12天)，并应注意与红斑丹毒丝菌鉴别。 

本病病情较严重，有全身抽搐和昏迷者病死率高、后遗症可有肢体瘫痪、共济失调、失语、眼球运动麻痹、面肌麻痹、括约肌功能紊乱等。 

    2.妊娠感染  可发生于妊娠的任何时期，更多发生于后3个月。症状常较轻，有畏寒、发热、背痛，往往怀疑为尿路感染，常自愈，不影响胎儿。严重时则可造成流产、死胎、早产或新生儿感染。诊断主要依靠血培养。 

    3.新生儿败血性肉芽肿病  经胎盘感染，患儿常有多脏器的播散性脓肿成肉芽肿，包括肝、脾、肺、肾、脑等。常伴有结合膜炎、咽炎、皮肤红丘疹(多位于躯干及肢端)，亦可出现呼吸或循环衰竭，病死率高。母亲有本菌感染有助于诊断。确诊依靠细菌培养阳性、早期大量应用上述抗菌药物可提高存活率。 

    4.败血症  特别是免疫缺陷者及新生儿均可罹患、临床表现与革兰阴性菌败血症相似。诊断主要依靠血培养。

    5.局部感染  如心内膜炎、关节炎、脊髓炎、骨髓炎、胆囊炎、脑脓肿，实验室人员亦可直接接触感染而出现局部(颈部等)淋巴结炎。

鉴别诊断：脑膜炎者与其他细菌感染引起者鉴别，与其他宫内感染性疾病相鉴别，均依赖实验室检查结果确诊。

治疗：本菌对青霉素G、氨苄西林(氨苄青霉素)、氯霉素、庆大霉素、链霉素及红霉素等均敏感、但对磺胺、杆菌肽不敏感、所有头孢菌素都无效。脑膜炎时因病情较重，常用2种抗菌药物联合治疗。一般为氨苄西林(氨苄青霉素)加庆大霉素或氯霉素加氨基糖苷类抗生素，疗程3周，疗效颇佳，氨苄西林(氨苄青霉素)剂量为150～200mg/(kg·d)，分次静注或肌注。其余抗生素用量与治疗其他细菌性脑膜炎相同。

预后：母亲患了利斯特菌病可致流产或死产。自强调早期诊断和早期应用抗生素以来，新生儿利斯特菌病的早发型病例病死率约为30%，晚发型约为10%。利斯特菌性脑膜炎的总病死率约为30%，若伴有恶性肿瘤或原本免疫功能低下者则更高，患中枢神经系统实质性病变和心内膜炎的病死率可达50%。

预防：由于利斯特菌病是由食物经口感染的，因此要重视饮食卫生，如不喝生牛奶、不吃生蔬菜及未经煮透的肉类食品等。凡是免疫功能障碍的人群应避免与李利斯特菌病患者接触。应积极治疗孕妇利斯特菌病可预防新生儿或胎儿感染。在新生儿室发现该病时，应进行隔离防止传播。